Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от медицински лица

  1. Пол: *

  2. Продължителност

  3. Подозиран лекарствен продукт

  4. Продължителност на приложението

  5. Продължителност на приложението

  6. Други лекарствени продукти

  7. Продължителност на приложението

  8. Продължителност на приложението

  9. Продължителност на приложението

  10. Подозираният лекарствен продукт:

  11. НЛР е довела до:

  12. Изход от НЛР

  13. Ползвал ли е болният преди това лекарство

  14. Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция:

  15. * Препоръчителни полета

    Бихме искали да Ви информираме, че когато съобщавате нежелана реакция на Крка България, ще споделите лични данни, които трябва да обработваме и съхраняваме трайно, в съответствие със законодателството, уреждащо лекарствените продукти. Ще използваме Вашите данни само за целите на проследяването, анализа и докладването, свързани с безопасността на продукта. Моля, прочетете повече за защитата на личните данни тук.