Лекарствени продукти за хуманна употреба

Информация за пациента

Информация за лицето, което е съобщило за нежеланата реакция

Консултирали ли сте се с лекар, фармацевт или друг здравен специалист относно нежеланата реакция? (Ако Вие сте само съобщител, моля, отбележете дали пациентът вече се е консултирал със здравен специалист?)

да

не

От чие име съобщавате за тази нежелана реакция?

за себе си

за някой друг

Данни за пациента/потребителя, който е изпитал нежеланата реакция

Пол

мъжки

женски

СЛЕДВАЩА СТЪПКА

Информация за подозирания лекарствения продукт

Информация за лекарствения продукт, който би могъл да е причинил нежеланата реакция

Тази снимка показва къде можете да намерите партидния номер:

This image shows where you can locate the batch number:

Не мога да намеря партидния номер

Пациентът спрял ли е да приема лекарствения продукт?

да

не

Пациентът приемал ли е други лекарствени продукти преди настъпването на нежеланата реакция?

да

не

НАЗАД СЛЕДВАЩА СТЪПКА

Описание на нежеланата реакция

Описание на нежеланата реакция и свързана информация

Ако желаете, можете да качите изображение или файл с описанието на нежеланата реакция.

Премахване на файл

Наложило ли се е пациентът са приема лекарствен продукт за лечение на нежеланата реакция?

да

не

Допълнителна и правна информация

Може ли да се свържем с Вас, ако се нуждаем от допълнителна информация?

да

не

Бихме искала да Ви информираме, че чрез съобщаването на нежелана реакция ще споделите на Krka, d. d., Ново место, Словения Ваши лични данни. Krka е задължена да обработва и съхранява такава информация в съответствие с валидното национално и Европейско законодателство относно лекарствените продукти в хуманната медицина. Вашите лични данни ще бъдат използвани само за целите на наблюдение, анализ и докладване на безопасността на лекарствените продукти. Допълнителна информация относно защитата на личните данни е достъпна тук.

НАЗАД

Krka around the world